La Leucémie Aiguë Myéloïde (LAM)

Les leucémies aiguës sont des cancers du tissu hématopoïétique. Chez l’adulte, ce tissu est la moelle osseuse, localisée à l’intérieur des os et donnant naissance à tous les éléments du sang (globules rouges, globules blancs, lymphocytes, plaquettes). La moelle osseuse, contenue dans les os, ne doit pas être confondue avec la moelle épinière, qui appartient au système nerveux.

Le terme

leucémie

en lui-même est défini par la présence de cellules cancéreuses dans le sang. Dans le cas des leucémies aiguës, ces cellules cancéreuses dérivent du tissu hématopoïétique de la moelle osseuse et sont appelées « blastes ». Dans le cas des leucémies aiguës myéloïdes (LAM), les cellules dont dérivent ces blastes leucémiques sont à l’état normal les précurseurs des globules blancs (polynucléaires, monocytes) et des plaquettes.

Le terme

myéloïde

se rapporte à la moelle osseuse, c’est-à-dire le tissu contenu dans les os où sont produites toutes les cellules du sang (à ne pas confondre avec la moelle épinière qui appartient au système nerveux). Les blastes s’accumulent en effet dans la moelle osseuse.

Le terme

aiguë

signifie que la maladie s’installe rapidement : quelques jours ou quelques semaines à peine se déroulent entre les premiers symptômes et le diagnostic. Le traitement est entrepris dans les jours, voire les heures, qui suivent ce dernier.

La LAM est donc de nature cancéreuse. Elle est liée à l’accumulation incontrôlée de blastes anormaux qui envahissent la moelle osseuse puis le sang. L’hématopoïèse ne peut alors plus fonctionner correctement et, notamment, assurer la production des cellules sanguines normales. On parle alors d’insuffisance médullaire.

Les conséquences sont la survenue d’une anémie (diminution des globules rouges et du taux l’hémoglobine), qui provoque fatigue, pâleur, maux de tête, essoufflement et palpitations. En raison de la baisse d’autres globules blancs appelés polynucléaires neutrophiles (neutropénie), l’organisme est plus sensible aux infections. Enfin, le moindre nombre des plaquettes (thrombopénie) prédispose aux saignements, en particulier au niveau des muqueuses (saignements de nez, des gencives) et de la peau (hématomes ou « bleus » au moindre choc). L’accumulation des blastes dans la moelle osseuse, mais aussi dans d’autres organes peut provoquer d’autres troubles : douleurs osseuses, augmentation de la taille des ganglions, de la rate, du foie, des gencives… Dans de rares cas, les blastes passent dans le liquide céphalo-rachidien, qui est situé autour du cerveau et de la moelle épinière, pouvant entraîner une atteinte des nerfs et des méninges. Tous ces symptômes et troubles ne sont pas systématiques.

La LAM est une maladie qui peut survenir à tout âge, mais seulement 25 % des cas sont diagnostiqués avant 25 ans. C’est surtout après 40 ans que la fréquence de la maladie augmente, l’âge moyen au moment du diagnostic étant de 70 ans.

L’origine des LAM est le plus souvent inconnue. Les radiations ionisantes et l’exposition au benzène sont reconnues en France comme des causes professionnelles pouvant être responsables de leucémies aiguës. Les chimiothérapies et les radiothérapies proposées pour traiter d’autres cancers sont parfois incriminées. Enfin, la préexistence d’autres maladies, touchant en particulier la moelle osseuse (myélodysplasies), prédispose également à la survenue d’une LAM. Cette maladie n’est ni contagieuse ni héréditaire.

Le diagnostic

Le diagnostic de la LAM repose essentiellement sur un examen microscopique de la moelle osseuse appelé myélogramme. Réalisé sous anesthésie locale, celui-ci consiste à insérer une aiguille creuse dans un os. Il s’agit généralement du sternum (os plat situé au milieu de la poitrine) ou de l’os iliaque (os du bassin). Une petite quantité de moelle est alors aspirée, ce qui permet d’analyser les cellules anormales, leurs chromosomes et leurs gènes. Les résultats obtenus sont déterminants pour le choix du traitement. Parallèlement, une numération formule sanguine (NFS), effectuée à partir d’une prise de sang, permet de quantifier les différentes cellules sanguines et de détecter les anomalies présentes. Enfin, une analyse du liquide céphalo-rachidien peut être réalisée dans certains cas pour rechercher une éventuelle atteinte neurologique. Elle nécessite de pratiquer une ponction lombaire, pratiquée entre deux vertèbres du bas du dos. Cet examen est lui aussi réalisé sous anesthésie locale.

Les différents sous-types de la maladie

La LAM est une maladie hétérogène d’un patient à l’autre. Néanmoins, des sous-types récurrents ont pu être identifiés selon l’aspect morphologique des blastes anormaux, et surtout, selon les anomalies de leurs chromosomes et les anomalies ou mutations de leurs gènes. Le risque de résistance au traitement ou de rechute est variable d’un sous-type de LAM à l’autre ; c’est pourquoi la caractérisation individuelle du sous-type de chaque patient est importante pour guider le choix de la stratégie thérapeutique. Comme expliqué ci-dessus, elle nécessite la détermination du caryotype (étude des chromosomes) et du profil mutationnel (recherche d’anomalies génétiques acquises) des cellules leucémiques.

Les traitements initiaux « standards » par chimiothérapie intensive

Le traitement des LAM récemment diagnostiquées vise à obtenir et à maintenir une rémission complète, c’est-à-dire la disparition morphologique des blastes anormaux, avec reconstitution subnormale des populations de cellules du sang (essentiellement globules blancs et plaquettes).
Le traitement de référence d’une LAM récemment diagnostiquée repose sur une chimiothérapie intensive comportant plusieurs phases :

L’induction

L’objectif du premier traitement d’induction est d’obtenir une rémission complète telle que définie plus haut. Cette première cure de chimiothérapie intensive dure en règle sept jours. Elle nécessite néanmoins environ 4 à 6 semaines d’hospitalisation, temps nécessaire à la moelle osseuse pour reconstituer les cellules du sang. En effet, cette chimiothérapie induit transitoirement une aplasie, c’est-à-dire une absence de production des cellules sanguines avec anémie, thrombopénie et neutropénie persistantes nécessitant transfusions et confinement. Cette aplasie transitoire dure plusieurs semaines. Les patients doivent donc être hospitalisés en chambre seule, en général dans une unité spécifique, dite protégée, mais les visites sont cependant autorisées. Une fois la rémission complète stable obtenue, le patient peut retourner à domicile, bien que nous sachions maintenant qu’un petit nombre de cellules anormales non détectables à l’œil nu persistent dans la moelle osseuse (maladie résiduelle minime, mesurable par des techniques d’évaluation spécifiques sophistiquées). D’autres étapes de traitement sont donc absolument nécessaires pour les éradiquer.

La consolidation

Ce traitement vise à maintenir la rémission complète et à éradiquer la maladie résiduelle minime afin de prévenir une éventuelle rechute. Il consiste à administrer de nouvelles cures de chimiothérapie. Plusieurs cycles de consolidation sont habituellement nécessaires, justifiant de nouvelles hospitalisations plus ou moins longues.

La greffe de cellules souches hématopoïétiques

Une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) allogénique (allogreffe) peut être indiquée dans les cas où le sous-type de LAM est associé à un risque de rechute important. Elle complète et parachève alors le traitement de consolidation. Cette procédure ne peut être envisagée que chez les patients âgés de moins de 60-70 ans et en bon état général car, au-delà de cet âge, l’organisme n’est plus en mesure de supporter les effets indésirables de ce type de traitement.

Les CSH sont des cellules de la moelle osseuse (qui sont également présentes dans le sang placentaire) à partir desquelles sont produites toutes les cellules sanguines. L’allogreffe consiste à remplacer les cellules souches du patient par celles d’un donneur sain : un frère ou une sœur, un parent ou un enfant, un donneur volontaire (ou rarement sang placentaire), selon leur degré de compatibilité et les préférences techniques de l’équipe en charge de la greffe.

Les thérapies ciblées et l’immunothérapie

De nouveaux médicaments ciblés ont été développés et autorisés pour traiter certains sous types génétiques récurrents de LAM. Ces nouveaux médicaments, administrés en règle par voie orale, sont combinés à la chimiothérapie intensive pendant les cycles d’induction et de consolidation, et parfois en traitement d’entretien après la fin des cycles de consolidation ou après allogreffe. Il peut être aussi utile dans certains cas d’ajouter à la chimiothérapie intensive quelques injections de traitements dirigés vers les cellules leucémiques à l’aide d’anticorps (immunothérapie).

Les traitements initiaux par chimiothérapie moins intensive

Chez des patients fragiles du fait de leur âge ou de la coexistence entre la LAM et d’autres maladies (comorbidités), les traitements ne sont pas aussi intensifs que ceux détaillés ci-dessus. Des chimiothérapies moins intensives peuvent être proposées. Elles ne sont pas responsables d’aplasie aussi sévères et n’imposent pas d’hospitalisations prolongées. Ces traitements moins intensifs permettent d’obtenir moins souvent une rémission complète mais il a été montré qu’ils pouvaient, même dans ce cas, prolonger significativement la survie.

Le traitement des rechutes

Chez les patients présentant une rechute de leur leucémie, un nouveau traitement est souvent proposé dans le but d’obtenir une seconde rémission. Ses modalités dépendent de la condition des patients et des circonstances de la rechute. Une nouvelle chimiothérapie d’intensité variable ou un traitement ciblé peuvent être employés, idéalement suivi d’une allogreffe de CSH en seconde rémission.

La participation aux recherches et essais thérapeutiques

La LAM fait l’objet d’une recherche intense portant sur une meilleure compréhension de ses mécanismes et de son pronostic, ainsi que sur l’identification et le développement de nouveaux traitements, ou l’amélioration des traitements déjà disponibles. La participation à une recherche est donc assez souvent proposée aux patients atteints de LAM. Elle fait l’objet d’une règlementation très précise avec l’obligation une information préalable, orale et écrite par les médecins, et selon les cas, la non-opposition ou le consentement écrit du patient.

La surveillance

Une fois l’ensemble des traitements terminé, une surveillance est indispensable. Elle nécessite des consultations régulières avec le médecin hématologue pour détecter une éventuelle rechute ou complications tardives. Une numération formule sanguine de contrôle doit ainsi être réalisée à intervalle régulier dans un premier temps, puis de façon plus espacée.

Une leucémie aiguë myéloïde est loin d’être une maladie au pronostic « désespéré ». La guérison peut être obtenue, grâce à la prise en charge décrite plus haut, lorsque la rémission se prolonge au-delà de quelques années.